Informatizarea Asigurărilor de Sănătate: Cine ar avea interesul ca sistemul cardului să funcționeze prost și de ce se evită tranșarea problemei

Societatea Națională de Medicina Familiei a transmis recent Avocatului Poporului un memoriu în care atrage atenția asupra disfuncționalităților identificate în funcționarea elementelor Platformei Informatice a Asigurărilor de Sănătate și în care atrage atenția că medicii nu pot fi făcuți răspunzători pentru erorile comise din cauza sistemului care funcționează prost.

Adevărat, sistemul funcționează prost. Motivele pentru care proiectul plătit de România cu 184 milioane de euro dă în continuare rateuri sunt numeroase, însă perfect identificabile.

O parte a vinei se regăsește inclusiv în curtea organizației profesionale care se plânge Avocatului Poporului, după cum se regăsește și la CNAS, și la Ministerul Sănătății, și la cei care au executat proiectul, dar și la decidenții politici. Pentru că de la aceștia s-ar aștepta decizia de corectare a erorilor comise încă de la început, din 2005, când s-a pornit lucrul efectiv – erori în baza cărora scopul sistemului Nu este atins: în baza procedurii (de avarie) offline, fraudarea încă mai e posibilă. Și cu cât mai multe offline-uri…

Sistemul de sănătate poate funcționa ireproșabil în condiții de informatizare totală- o demonstrează țări cu tradiție democratică precum Belgia, sau state foste sub regim comunist, precum Estonia. În România însă nu avem de-a face cu un succes din cauză că am vrut, din nou, să fim originali.

Mai jos, o radiografie detaliată :

Platforma Informatică a Asigurărilor de Sănătate (PIAS)- componentele și executanții

Platforma Informatică a Asigurărilor de Sănătate- acesta este proiectul pentru care România a cheltuit 184 milioane de euro în ideea generoasă a eficientizării unui sistem public de sănătate care a funcționat ani buni la cote de avarie și mult sub standarde civilizate.

Această platformă, care are drept contractor general HP, conține azi  5 componente:

• Sistemul Informatic Unic Integrat (SIUI). Acesta uniformizează sistemul de raportare şi prelucrare a datelor din sănătate, la nivel naţional şi judeţean
• Sistemul de Prescripție Electronic (SIPE). Acesta este menit să îmbunătățească sistemul de monitorizare și de controlul al consumului de medicamente
• Cardul Electronic de Sănătate (CEAS). Acesta are rolul de a confirma prezența pacientului în cabinet, adică realitatea executării unui act medical
• Dosarul Electronic de Sănătate (DES). Acesta ar trebui, la modul ideal, să înlocuiască vechea fișă medicală a asiguratului.
• Sistemul informatic al OPSNAJ. O componentă mai puțin vizibilă și discutată, care conține informații similare SIUI privind asigurații din sistemele speciale- SRI, Armată, etc. Cum informații disponibile despre acesta sunt limitate, lipsește o analiză a modului în care componenta influențează întregul sistem.

Numitor comun al celor 5 sisteme este contractorul general HP. Pe partea de asigurare a componentei hardware, pentru care s-au cheltuit 80% dintre fondurile acestui proiect, HP a fost responsabil cu 4 din cele 5 componente.

UTI a asigurat această componentă pentru Sistemul de Prescripție Electronic.

Partea de software a fost asigurată și este asigurată de SIVECO, cu o precizare: la Cardul de Sănătate a lucrat însă Novensys, în cooperare cu Provus. Aceasta din urmă a asigurat unitatea de management a cardului, adică componenta care identifică cardul în sistem.

Precizări esențiale

O listă destul de completă a motivelor pentru care sistemul funcționează defectuos, în cele ce urmează.

Cu precizarea: informațiile sunt furnizate de surse CNAS, care au în responsabilitate help-deskul organizat de instituție, și din surse familiarizate cu activitatea asigurată de STS.

Rapoartele de specialitate ale companiei IT care și-a asumat monitorizarea funcționării acestui sistem sunt ignorate de cursdeguvernare.ro din următorul motiv: compania IT care se ocupă de monitorizări îl are ca vector de comunicare pe unul dintre foștii angajați ai Casei de Asigurări București, care a refuzat mult timp să lucreze cu sistemul implementat de CNAS preferând să plătească o soluție furnizată de compania al cărei angajat este astăzi.

Decizia CNAS de a bloca fondurile pentru respectivul contract de mentenanță a condus la demisia respectivei persoane de la Casa București.

În mediul de specialitate IT există dovada furnizată de STS că persoana în cauză nu este obiectivă.

Instituții specializate au furnizat cursdeguvernare.ro un top al disfuncționalităților din sistem. Acestea sunt, în ordinea importanței:

• Eroare de date/eroare de utilizator
• Eroare provocate de componenta hardware
• Eroare provocată de componenta sofware

Erori au fost….

Germenii sistemului SIUI au apărut în 2002, proiectul a fost gândit în 2005.

Primul proiect pilot a fost introdus în 2006, la Constanța. Scopul inițial a fost acela de a egaliza interpretarea datelor pentru toate județele, compatibilizarea bazelor de date și comunicarea unitară a datelor către centru. Vin însă alegerile și o nouă Lege a sănătății schimbă fundamental ideea și structura de proiect.

Începând cu 2006, se trece la implementarea noii filozofii și la extinderea sistemului, dar la scurt timp se constată că capacitățile hardware sunt depășite de cantitatea de informație care trebuie stocată.

În 2007 se trece la reproiectarea sistemului, iar în 2008 se dă avizul de intrare în producție sub presiunea faptului că bugetul CNAS nu mai ajunge pentru decontări. Este momentul deciziei politice de impulsionare a proiectului sub justificarea că sistemul trebuie controlat și fraudele eliminate.

În 2009 se constată că informațiile stocate în noul sistem upgradat depășesc capacitățile liniilor de transmisie de date, durata schimbului de informații între centru și filiale depășind perioada de noapte

Începând cu 2010 se trece la un nou upgrade tehnologic, cu accent pe instalarea cablurilor optice pentru transfer date.

În 2011 totul pare sub control iar întregul sistem este inaugurat de șeful statului. Surpriză: la numai 2 săptămâni sistemul pică.

Aveau să treacă zile bune până la identificarea problemei: a fost vorba de o eroare (un BUG, numesc specialiștii) a sistemului de operare Oracle.

Publicul nu a avut accest la informație la vremea respectivă din cauză că eroarea aparținea unei mari compani americane, dar în primul rând pentru că reacția firmei a fost una exemplară: specialiști din marile centre mondiale Oracle au lucrat cu schimbul, 24 de ore din 24, la identificarea și corectarea programului de operare. Fără discuții și fără cereri de suplimentare a valorii contractului.

În 2012, 2013 și 2014 se fac eforturi de implementare ale proiectului la nivel național. Încep și primele reacții închegate de opoziție – o listă mult prea lungă de declarații sau de acțiuni- dar și cedările conceretizate în amânări succesive de intrare în funcțiune obligatorie a sistemului.

(Citiți și: ”Cardul de sănătate – prima zi lucrătoare: Ce și de ce nu funcționează”)

Utilizarea obligatorie a cardului de sănătate devine obligatorie de la 1 mai 2015. E ziua în care din nou se constată că capacitățile hardware sunt la limită, iar HP acționează sub presiune, suplimentând echipamente.

…se fraudează încă

Sunt, iată, 10 ani de când autoritățile afirmă că acționează pentru îmbunătățirea sistemului. Sunt ani în care valoarea fraudei din Sănătate s-a cifrat undeva între 400 și 500 de milioane de euro anual, protivit unor estimări din 2014 ale Comisiei Europene.

(Citiți și: ”Afacerea de miliarde care merge numai dacă nu faci nimic: Amânarea cardurilor de sănătate”)

La nivelul autorităților române, valoarea nu a fost contabilizată niciodată, dar dimensiunea mecanismului de fraudă s-a întrezărit în 2008, odată cu prima centralizare a datelor din județe făcută de SIUI- a fost anul în care sistemul a adunat 27 de milioane de asigurați. A fost anul în care un sistem electonic a descoperit ceea ce manual era imposibil de descoperit: un om putea figura în sistemele de sănătate din mai multe județe. Era anul în care încă se practica vânzarea de liste de pacienți.

Și totuși, sistemul funcționează cu erori și azi. Situația este judecată emoțional din cauză că, atunci când ești în cabinet sau într-o farmacie, te afectează doar timpul pierdut în căutarea sănătății și nu te ajută cu nimic motivele sau explicațiile tehnice.

(Citiți și: ”Cardul de sănătate: de ce sistemul nu va funcționa niciodată bine”)

Cu toate că acestea din urmă sunt importante:

Defecte tehnice.

Cele mai banale erori survin din banale motive tehnice. În iarna anului trecut, o întrerupere parțială a sistemului a fost cauzată de tăierea accidentală a liniei de fibră optică cu zona Moldovei. Au fost ore de suspendare a comunicațiilor, situația fiind remediată de STS.

Recenta resetare a serverelor a fost provocată de defecțiunea unui banal conector supraîncălzit. Defecțiunea a fost remediată relativ rapid, dar procesul de resetare e unul destul de complicat, care durează

Cardul de sănătate.

Blocajele la card sunt cele mai frecvente. Aici sunt și cele mai greu probleme de remediat. În primul rând, sistemul nu mai are asigurată mentenanța software din cauza intrării în insolvență a Novensys.

(Citiți și: ”Exclusivitate / Blocajele cardurilor de sănătate: Compania care le-a implementat e în insolvență, CNAS apelează la soluții improvizate”)

CNAS a licitat serviciile de mentenanță dar nimeni nu a participat la licitație– în primul rând din cauză că cine preia contractul ar trebui întâi să descâlcească și să înțeleagă ce a lucrat Novensys, apoi să corecteze. E mult de lucru și banii oferiți de CNAS sunt puțini, spun cei care refuză să preia contractul chiar dacă au capacitatea să o facă.

În plus, probleme sunt și la componenta de identificare. A fost alegerea Novensys să lucreze cu o firmă care are experiență în acest domeniu, dar este furnizoare de soluții pentru sistemul bancar. Soluții care funcționează foarte bine, însă la un grad de încărcare mult mai mic al sistemului comparativ cu necesitățile sistemului de sănătate.

Iar dacă un card, sau mai multe, nu funcționează, atunci nimic nu funcționează.

Eroarea CNAS.

Spre deosebire de sistemul implementat de Estonia, România a ales să ”ofere o șansă” și firmelor IT mai mici, explica, în vara anului trecut,  cursdeguvernare.ro medicul Marius Filip. În esență, utilizatorii au avut liber să aleagă între softurile puse la dispoziție, gratuit, de SIVECO și softuri specializate elaborate de piața IT.

Alegere destul de complicată din cauză că specificațiile softului gratuit răspundeau, conform contractului, în primul rând nevoilor de informare ale CNAS și mai puțin ”bucătăriei interne” a unui cabinet de medic de familie.

În final, lucrurile s-au tranșat în felul următor, după cum afirmă dr. Marius Filip: ”Majoritatea farmaciilor nu utilizează softurile noastre gratuite pentru că aveau nevoie de ceva mult mai complex, care să regleze automat și gestiunea farmaciei. La medicii de familie, la fel. Știu că doar 40% dintre aceștia utilizează softul gratuit. Politic, puteam să procedăm ca în Estonia, unde statul a obligat pe toată lumea să folosească un număr limitat de softuri, realizate în cadrul proiectului. Noi am vrut să dăm o șansă pieței IT însă problema este că piața nu a reacționat cum ne-am fi așteptat, avem și astăzi furnizori privați de soft care nu au respectat specificațiile tehnice.”

Tradus, asta înseamnă erori de comunicare între softuri.

Instituții partenere.

Deficiențe în sistem sunt provocate de instituțiile partenere care ar trebui să alimenteze baza de date cu informații imediat acestea apar. În SIUI, medicii verifică starea de asigurat a unui pacient, calitate ce se constată din datele introduse de Evidența Populației, de Ministerul Educației, Ministerul Muncii, ANAF etc.

(Citiți și: ”Datele noastre de sănătate: Cât de complete sunt datele accesabile cu cardul de asigurat”)

Aceste instituții alimentează cu întârziere baza de date. Uneori, totul se complică la utilizatorii din sănătate și din cauza erorilor de înregistrare ale acestor instituții, mai ales că programul este conceput astfel încât să suprascrie eventualele corecturi făcute în cabinetele medicale pentru că, nu-i așa, o instituție a statului este mai de încredere decât un simplu cetățean, fie el și medic.

Procedura (de avarie) offline: o portiță de-a păcălit sistemul

În fața problemelor greu de evitat, autoritățile au ales soluția de compromis: utilizarea sistemului în procedură off-line, care are două hibe.

În primul rând, cum în această procedură informația nu circulă între componentele sistemului, medicii riscă, teoretic, să nu încaseze serviciile prestate celor care ulterior pot fi descoperiți că nu sunt asigurați.

Aceste riscuri sunt însă compensate: ieșind din presiunea mediei de 15 minute alocate unei consultații, la sfârșit de zi medicul poate lucra liniștit la ”optimizarea” serviciilor pe care le decontează. Tradus, asta înseamnă o portiță pentru a păcăli sistemul.

Ce este de făcut

Pentru a corecta toate acestea este nevoie, în esență, de o decizie politică.

E drept, contractul ține responsabil de buna funcționbare a sistemului antreprenorul general, dar multe dintre defecțiuni, nu toate însă, sunt produse de cauze externe.

Din cauză că fiecare guvernare aproape că aruncă la gunoi ce a făcut precedenta, modificările aduse acestui proiect trebuie să se oprească. Cineva trebuie să decidă exact parametrii de funcționare a sistemului din cauză că orice modificare înseamnă rescriere de soft. Eşecurile unui soft sunt însă limitate de faptul că, înainte de introducerea în sistemul public, orice modificare se testează o perioadă în sisteme independente, iar rezultatele sunt analizate şi de personal din diverse instituţii, nu numai de producător.

Probabil, ar trebui renunțat și la raportările lunare la care sunt obligați utilizatorii, perioadă în care sistemul cade cel mai adesea din cauza încărcării. Funcția ar putea fi preluată automat de program și astfel se poate elimina eroarea umană de utilizare. Exemplu cel mai elocvent de încărcare a sistemului îl constituie solicitările multiple de validare trimise de utilizatori atunci cînd aceștia au senzația că programul nu a preluat comanda.

În fine, sistemul trebuie să accepte că nu mai pot fi acceptate fraudele, iar autoritățile ar trebui să acționeze în consecință.