Legea cu 800 de articole modificate în 7 ani / Reforma Sănătății: Eugen Nicolăescu privatizează parțial Sănătatea de Stat ca s-o concureze pe cea privată

După ce a amenințat, fără succes, spitalele private, că le taie accesul la asigurările publice, ministrul sănătății a decis că e mai înțelept să privatizeze o parte din serviciile spitalelor de stat. Din măsura asta ar avea de câștigat personalul medical care ar fi mai bine plătit.

Deocamdată începe cu reorganizarea CNAS și a Direcțiilor sanitare de sănătate. Regionalizarea acestora, adică.

Măsurile de reformă anunțate de ministrul sănătății, Eugen Nicolăescu, au stârnit emoții în sistem, deși ele nu sunt noi. Deocamdată ministrul a vorbit despre reorganizarea prin desființare a direcțiilor sanitare județene și a caselor județene de sănătate, și unirea lor în 8 structuri regionale. Măsura va reduce birocrația și va face o economie la bugetul sănătății de 50 de milioane de euro în 2013 – după calculele ministrului.

Mai importantă decât această aparentă restrângere birocratică este modificarea salarizării personalului medical, veste care ar putea să-i bucure pe medici și să mai stopeze din exodul acestora către vest. Nicolăescu intenționează să modifice legislația astfel încât spitalele de stat să le permită medicilor și asistentelor să câștige în plus la salariu pe baza prestațiilor făcute contra cost în spitalele de stat, lucru care momentan nu este permis de legea salarizării unice.

Deși până azi Eugen Nicolăescu nu a arătat concret vreun proiect de modificare a legii sănătății, preferând doar o aparentă „reformă de televizor”, trebuie spus că măsurile anunțate de el sunt propuneri ce au mai fost vehiculate în ultimii ani, atât în proiectul legii sănătății elaborat de Cristian Vlădescu (și susținut de președintele Băsescu în 2011), precum și în proiectul legii elaborat în mandatul lui Vasile Cepoi, care a fost dezbătut și în parte agreat de sistemul medical, dar n-a mai trecut prin Parlament din cauza unei indecizii politice a anului 2012.

Ministrul Nicolăescu anunță acum că Sănătatea nu mai are timp să aștepte trei ani cât ar dura implementarea unei legi, așa că este decis să schimbe sistemul cu pași mici, prin ordonanțe de guvern care să modifice Legea 95/2006, astfel încât primele rezultate să se vadă chiar la finele acestui an.

Principalelele modificări anunțate de Eugen Nicolăescu în 2013. Mult așteptatul pachet minimal de servicii

• Unirea Caselor județene de asigurări și a Direcțiilor sanitate în 8 structuri regionale și orientarea personalului în exces către unitățile medicale care suferă de lipsă de personal medical;
• Reducerea birocrației care pune pacienții pe drumuri pentru diverse hârtii doveditoare a calității de asigurat, prin introducerea în acest an a cardului de sănătate, alături de rețeta electronică și fișa computerizată a pacientului. Această informatizare a sistemului ar asigura și transparență și o urmărire mai ușoară a circuitului banilor în sistem;
• Definirea pachetului minimal de servicii, oferit pe baza asigurării obligatorii;
• Încurajarea segmentului de asigurări private de sănătate, pentru servicii medicale neacoperite de pachetul de bază, asigurări care ar putea fi deductibile din impozitul pe venit;
• Modificarea legii salarizării personalului medical astfel încât medicii și asistentele să poată fi plătiți în funcție de performanță tot în spitalele de stat în care lucrează, fără a mai fi nevoiți să lucreze în mediul privat.
• Introducerea coplății în spitalele de stat pentru acele servicii neprevăzute de pachetul de bază, iar o cotă parte din această coplată să fie dirijată spre salariile medicilor care acordă consultațiile pe bază de coplată.

Legea actuală a Sănătății: Asumată de Tăriceanu și modificată de sute de ori de Parlament

Niciuna dintre variantele de lege promise în ultimii ani – Vlădescu, Cepoi, Nicolăescu – nu are la bază, așa cum ar fi fost firesc, un audit serios al sistemului și un studiu de impact al modificărilor propuse. Deoarece, așa cum le place responsabililor din minister să spună: „singurul lucru pe care-l știm sigur în sănătate e că nu putem fi siguri de nicio cifră”.

Lipsa unui control eficient al sistemului a făcut ca raportările din teritoriu către Ministerul Sănătății să fie haotice și mincinoase. Iar cifrele pe care le deține Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS) sunt de cele mai multe ori ținute sub un embargo greu de înțeles în condițiile în care CNAS este totuși organismul care gestionează contribuțiile la sănătate ale tuturor românilor asigurați.

Această lipsă a datelor sigure a fost semnalată recent și de experții Societății Academice din România (SAR), care au dedicat un capitol sănătății în recentul lor raport de țară.

Actuala Lege a Sănătății – L95/2006 – a fost trecută la vremea ei prin Parlament prin asumarea răspunderii Guvernului Tăriceanu, în care ministru al sănătății era același Eugen Nicolăescu. De atunci legea a suferit numeroase modificări atât în Parlament cât și prin ordonanțe de guvern sau ordine de miniștri. Neoficial ea e denumită „curva Parlamentului”, pentru că doar cine nu a vrut nu a făcut schimbări în ea.

Ministrul Nicolăescu susține că a fost modificată „doar” de 68 de ori. Noi am numărat 74 de modificări pe site-ul Camerei Deputaților, în cadrul cărora au fost operate peste o mie de schimbări la cele peste 800 de articole pe care le are legea.

Surse din Ministerul Sănătății spun că legea nu mai este constituțională pentru că acum are cam 60% din conținut modificat, dar nimeni din sistem nu are interes ca ea să fie declarată neconstituțională, pentru că, după cum s-a văzut cu Legea Cepoi, adoptarea unei legi noi ar implica un cost de timp pe care decidenții politici nu vor să și-l asume.

Ministrul Nicolăescu ne-a declarat că „și dacă ar fi trecut prin Parlament, Legea Cepoi ar fi fost doar un cadru general, ce ar fi trebuit completat cu o mulțime de acte emise de Guvern”. Prin urmare el a decis că e mai eficient să implementeze pe bucăți unele principii ale legii direct prin hotărâri de guvern.

Motivația oficială este aceea că pierderile înregistrate de sistem trebuie stopate cât mai curând, motivația neoficială este că alianța USL are nevoie de rezultate palpabile în orice domeniu, înainte de 2014 când vine un nou an electoral.

(Citește AICI o comparație între legislația actuală și viitoarele modificări din Sănătate)

De ce spitalele de stat mor în lupta cu cele private

În 2006, în România existau 12 spitale private, iar în 2012 numărul lor a ajuns la 86.

Numai cele 11 spitale inaugurate în anul 2011 au reprezentat o investiţie privată cumulată de 131 milioane de euro, se spune într-un raport SAR. Investiția în sănătate devine tot mai rentabilă pentru sectorul privat, iar asta i-a îngrijorat pe administratorii fondurilor de sănătate publice. În 2011, spitalele private au primit de la Fondul Național de Asigurări de Sănătate 150 milioane lei, iar în 2012 suma a crescut cu 40%, ajungând la 213 milioane lei.

Când a declarat război spitalelor private, la începutul anului, ministrul Nicolăescu era panicat de faptul că acestea încep să atragă fonduri tot mai mari din asigurările de sănătate, oferind pacienților servicii net superioare, pe care conform legii CNAS e obligată să le achite total sau parțial.

Dar, multe spitale private s-au folosit de renumele unor medici din spitalele de stat pentru a-și creşte atractivitatea.

40% din decizia unui pacient de a merge într-un anume spital se datorează medicului care i-a fost recomandat. În plus, legislația nu-i interzice medicului de la stat să presteze și la privat, chiar dacă asta e o formă de concurenţă neloială pentru spitalele de stat. Ministrul spune că medicii adesea sabotează spitalele de stat unde sunt angajați, trimițând pacienții în privat sau lucrând în domeniul privat chiar și în timpul programului de la stat.

Medicul Sorin Paveliu, expert SAR, a recomandat câteva soluții pentru ieșirea din această situație:

• 1) asigurarea posibilităţii de a realiza venituri suplimentare în spitalele de stat pentru întreg personalul medical;
• 2) scoaterea personalului de sub rigorile legii unice a salarizării;
• 3) crearea posbilității ca medicii să încheie contracte, dar doar ca persoane fizice autorizate, cu mai multe spitale concomitent;

Cum vrea să lupte ministrul Nicolăescu cu concurența privată

Cele trei soluții propuse de SAR figurau de altfel și în legile Vlădescu și Cepoi. Chiar președintele Băsescu se pronunțase la un moment dat, în 2011, în acest sens: „Spitalele trebuie sa devină fundații sau societăți comerciale sau orice altceva care să aibă contracte cu medicii, cu asistentele medicale. Oamenii să știe ce prestaţii sunt gratuite, ce prestaţii sunt cu plată, cine are asistenţă gratuită, cine să-şi plătească asistenţa”.

Acum ele figurează și printre măsurile pe care ministrul Nicolăscu intenționează să le implementeze. Pentru că până la urmă ministrul nu s-a putut bate cu principiul european valabil „banii urmăresc pacientul”, a ajuns să accepte în cele din urmă că e mai bine să întărească capacitatea spitalelor de stat și să eficientizeze sistemul public de sănătate.

Ministrul Nicolăescu ne-a declarat că în acest moment există în lucru trei variante posibile de salarizare a medicilor:

• medicul să fie angajat exclusiv în spitalul de stat, dar acolo să poată acorda și consultații medicale contra cost, după program, iar parte din venituri să intre în salariul lui și parte în bugetul spitalului;
• medicul să lucreze part time în spitalul public și part time la privat, cu condiția strictă să nu plimbe pacienții de colo colo, iar pentru asta cardul de sănătate va fi un instrument util în monitorizarea pacienților unui medic;
• un chirurg își va putea negocia cu diverse spitale tariful per operație, și va putea să opereze în orice spital dorește, pe baza acestui tarif încasat fie ca persoană fizică autorizată, fie ca firmă.

Asigurările private ar putea fi obligatorii și deductibile

Odată cu stabilirea pachetului minim de servicii, operațiune care se anunță a fi cea mai dificilă, după cum spune Nicolăescu, se duc tratative cu Ministerul de Finanțe să se implementeze și un sistem de asigurări de sănătate private. „Încă nu știm dacă vor fi obligatorii sau nu, și nici dacă Ministerul finanțelor va fi de acord a parte din acestea să fie deductibile din impozitul pe venitul global”, ne-a explicat Nicolăescu.

Ministrul spune că pachetul minim de servicii – ce va fi definit până la 1 mai 2013, promite Nicolăescu – îi va fi practic garantat oricărui cetățean, fără șpagă, și în condiții de calitate, iar asigurările private de sănătate îi vor permite să aibă acces la servicii suplimentare.

Spitalele de stat vor putea și ele să furnizeze astfel de servicii, iar banii veniți din asigurările private și din coplată ar trebui să se regăsească într-un procent și în salariile acelor medici care acordă astfel de consultații.

Regionalizarea Sănătății / Ministrul: O economie de 50 de milioane de euro anual

O parte dintre schimbările anunțate de Eugen Nicolăescu au fost postate în aceste zile spre dezbatere publică pe site-ul ministerului.

Nicolăescu a făcut publică deocamdată decizia de reorganizare a instituțiilor din subordinea ministerului: direcţiile de sănătate publică judeţene se reorganizează în 8 autorităţi regionale de sănătate publică, servicii publice deconcentrate, cu personalitate juridică şi în subordinea cărora funcţionează 34 de oficii judeţene de sănătate publică.

De asemenea, serviciile judeţene de ambulanţă, care funcţionează tot în subordinea directă a MS, se reorganizează în 8 servicii regionale de ambulanţă, structuri cu personalitate juridică şi în subordinea cărora funcţionează 33 de staţii judeţene de ambulanţă.

Modificările vor fi operate în 30 de zile de la data adoptării Odronanței de guvern.

Proiectul pentru reorganizarea CNAS va fi postat în dezbatere, după cum a promis ministrul. El a estimat că fondurile economisite astfel vor fi de 50 de milioane pe euro, numai în 2013. Din aceşti bani, 20 de milioane ar veni din reorganizarea ministerului şi a direcţiilor de sănătate publică, iar 30 de milioane, din cea a caselor de asigurări de sănătate judeţene.

(Citește AICI proiectul de Ordonanță a guvernului privind Sănătatea)

Ce zice CNAS

Deși ministrul susține că are deja de luni de zile consultări cu toți actorii din sistem, pe marginea modificărilor anunțate, președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS), Doru Bădescu, a părut surprins de anunțul lui Nicolăescu.

Bădescu spune că decizia de regionalizare este o „intenție politică asumată de ministru” și că „nu are nici o analiză, nici un studiu de impact, iar decizia va fi politică, pe baza unui proiect asumat de guvern. Această regionalizare trebuia discutată după o analiză administrativ-financiară, după regionalizarea care ar avea loc la nivelul țării, altfel, poate duce la nemulțumiri și convulsii sociale ale asiguraților”, a declarat președintele CNAS, citat de Argerpres.

Asociațiile pacienților cer majorarea contribuției la sănătate, patronatele se opun

Odată cu schimbările anunțate de ministru, pe piață au existat și zvonuri privitoare la o majorare cu 3% a contribuțiilor la fondul de sănătate.

Eugen Nicolăescu a dezmințit informația categoric, spunând că, dimpotrivă, în programul de guvernare al USL ar exista chiar o intenție de micșorare a acestora. Una dintre declarațiile mai vechi ale ministrului era chiar că se va renunța la cota plătită de angajator, de 5,5%, iar completarea fondurilor necesare sănătății se va face de la buget. Deocamdată s-a renunțat la asta.

Preşedintele Asociaţiei Naţionale pentru Sănătatea Pacienţilor, Vasile Barbu, ne-a declarat că pacienții ar fi de acord, totuși, cu o creștere a contribuției, dacă prin asta vor beneficia de servicii mai multe și mai bune. „Am făcut un calcul şi a rezultat că principala problemă rămâne finanţarea. Ar trebui revenit la contribuţia pentru sănătate de 7%, aşa cum a fost la început”, apreciază Vasile Barbu.

Cristian Pârvan, secretarul general al Asociaţiei Oamenilor de Afaceri din România (AOAR) spune că patronatele nu sunt de acord sub nicio formă cu o majorare a cotelor, și sugerează că o soluție de redresare economică și a sistemului sanitar ar fi exportul de servicii medicale, încurajarea străinilor să vină să se trateze în România, pe bani mai puțini și la standarde comparabile cu cele din vest. O alta ar fi introducerea asigurărilor private de sănătate, deoarece românii și-ar permite să le plătească, dacă vor să se asigure pentru mai mult decât pachetul de bază. „INS spune că o familie cheltuiește 4,2% din venituri pe sănătate și 7,4% pe băutură și țigări, deci ar avea de unde să facă asigurări de sănătate private”.

Soluțiile prevăzute în Legea Cepoi

Legea Cepoi a fost elaborată după ce Legea Vlădescu a fost respinsă pe motiv că ar fi privatizat până și serviciile de urgență și ambulanță, iar în urma divergențelor de opinii dintre președintele Băsescu și secretarul de stat Raed Arafat au izbucnit protestele din Piața Universității, care au culminat cu căderea Guvernului Boc.

La Legea Cepoi s-a lucrat cam un an de zile, a fost în dezbatere publică, a fost discutată de partenerii sociali, și s-au cheltuit 500.000 de euro pentru promovarea ei în toată țara. Totuși, în toamna lui 2012 când ar fi trebuit să fie introdusă în Parlament nimeni n-a mai avut voință s-o crediteze, așa că a rămas în sertarul fostului ministru Cepoi, acum consilier al primului ministru.

Iată câteva din prevederile ei, care s-ar putea să se regăsească și în reforma Nicolăescu :

• Plățile informale să fie scoase la lumină, șpaga să fie plătită pe chitanță, doctorul să plătească impozit pe ea. În loc să meargă la privat ca să vadă același pacient pe bani, să-l consulte tot pe bani la spitalul de stat. În Franța salariul medicului are o componentă fixă și una variabilă în funcție de performanțe.
• Un control mai strict al sistemului. Noi cheltuim acum 3% din fondul de asigurări cu administrarea lui, în timp ce sistemele medicale bine gestionate folosesc între 8 și 16%.
• Concurența între asigurători, prin crearea de case mutuale ale asiguraților în cele opt regiuni ale României, cu filiale în județe, și cu concurență privată în asigurările complementare-facultative;
• Reorganizarea CNAS care acum este într-o poziție perversă de regulator și controlor, adică ea face regulile, ea ar trebui să le controleze, și să dea banii. Neconcurată de alte case de asigurări CNAS știe că stă pe un porcoi de bani care vin obligatoriu de la asigurați, nu are vreun stres, medicii și spitalele știu că banii ăștia vor veni la ei într-un fel sau altul, nimeni nu se stresează pentru eficiență;
• Introducerea pachetului de servicii de bază și posibilitatea ca asigurații care vor mai mult să-și încheie asigurări facultative deductibile fiscal. Acum piața asigurărilor facultative este de doar 10 milioane de euro, dar introducerea deductibilității ar crește piața;
• Apariția unei structuri noi care evaluează calitatea serviciilor furnizate, tehnicile medicale și impactul lor asupra costurilor-beneficiilor. De exemplu în Franța autoritatea de management al calității nu impune folositea unui anume medicament, dar publică transparent pe site-ul ei eficiențe medicamentelor comparabile, și prețurile lor, iar prescrierea unora mai scumpe, nejustificat, este investigată;
• Pachetul de bază trebuie să fie minimal, dacă nu cresc contribuțiile de asigurări nu pot fi acoperite toate riscurile;
• Medicalizarea asistenței medicale de familie și accentuarea profilaxiei;
• Modificarea legii malpaxisului care acum lasă asiguratul și medicul să-și scoată ochii reciproc, când ar putea funcționa ca orice asigurare de riscuri de mașină. Societatea de asigurări să preia problema, de la mediere până la despăgubire, dacă nu există plângere penală. Legea noastră e făcut prost, astfel că asigurătorii au plătit până acum de maximum 3-4 ori.
• O creștere a contribuției la 14% ar acoperi cheltuielile din sănătate aproape 100%

Niște cifre elocvente:

• -Fondul Național al Asigurărilor de Sănătate (FNAS) a cunoscut o creștere progresivă din 1999 când a fost înființat, de la 1,8 miliarde de lei la 17,8 miliarde de lei în 2012.
• -Bugetul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, în același interval, pentru administrarea fondului, a crescut corespunzător: de la 47 de milioane de lei la 525 de lei în 2012. Cele mai mari au fost cheltuielile de personal – 132 de milioane în 2012, și cele de capital – 131 de milioane.
• – Potrivit ministrului Nicolăescu, Direcţiile de sănătate publice judeţene consumă 10% din fondul de administrare al Ministerului Sănătăţii, iar Casele județene consuma 3% din FNAS.
• – Totalul cheltuielilor cu sănătatea în Romania nu depășește 5,4% din PIB, cea mai mică finanțare din UE. Alte țări europene alocă: Franța – 11,1%, Germania – 10,7%, Olanda – 9,2%, Marea Britanie – 8,3%.
• -România este și țara europeană care cheltuie cel mai puțin pe cap de locuitor pentru sănătate. Contribuția la asigurările de sănătate este de 5,5% pentru angajat și 5,2% pentru angajator.
• – Alături de Polonia, România e țara europeană cu cei mai puțini medici la mia de locuitori (2,4) față de Austria (4,8) sau media UE de 3,4.
• – Peste 20.000 de medici au plecat din țară în ultimii zece ani.