Schimbare majoră în Sănătate: CNAS va deconta internări și în spitalele private pentru asigurații dispuși să plătească contribuția personală

Guvernul discută o ordonanță de urgență ce va permite clinicilor private să încaseze pentru serviciile medicale în regim de spitalizare atît suma decontată din Fondul Unic de Sănătate, cât și o contribuție personală a asiguratului.

Această contribuție reprezintă  dintre fondurile primite de la Casa Națională de Asigurări de Sănătae și costul real, explică nota de fundamentare a proiectului.

Se respectă astfel, spune documentul aflat în dezbatere publică, „dreptul asiguratului de a opta pentru furnizorul de servicii medicale, precum şi dreptul acestuia de a beneficia de aceste servicii medicale, în virtutea calității de persoană asigurată în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate”.

„Şi în acest moment un asigurat se poate trata în sistemul privat şi i se poate deconta de către CNAS din fond (…) Diferenţa este că în acest moment un furnizor privat de servicii medicale nu poate percepe nicio sumă în plus faţă de acest tarif. Asta înseamnă că nu se întâmplă pe căi legale perceperea acestor sume deoarece trebuie să recunoaştem – şi spun asta foarte răspicat – tarifele suportate din fond sunt inferioare costurilor reale de furnizare a serviciilor. Măsurile prevăzute pentru introducerea contribuţiei personale au rolul de a elimina această zonă gri”, a explicat președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, Adrian Gheorghe.

În pofida invocării acestui principiu, există voci din zona de analiză a politicilor de Sănătate, care invocă și riscuri ce pot apărea în viitor: e vorba atât de controlul asupra corectitudinii decontărilor către partea privată a sistemului, cât și un posibil ”transfer al numărului de paturi” dinspre sistemul public spre cel privat, în cazul că vor exista pacienți care vor opta pentru internările din privat dar vor vrea să beneficieze și de serviciile din sistemul public.

Principalele prevederi ale ordonanței ce introduce „contribuția personală”:

• Dacă asigurații optează să beneficieze de unele servicii medicale la furnizorii privați care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate, în regim de spitalizare continuă, ambulatoriu clinic de specialitate şi ambulatoriu paraclinic de specialitate, respectivii furnizori pot solicita acestor asigurați, pe baza consimțământului prealabil exprimat în scris, o contribuţie personală pentru a acoperi diferenţa dintre tariful practicat de furnizor pentru rezolvarea cazului sau, după caz, tarifele serviciilor medicale acordate şi tarifele corespondente suportate din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
• Contribuţia personală pentru fiecare categorie de serviciu medical prevăzută la alin. (2^1) este afişată pe pagina de internet și la sediul furnizorilor privaţi de servicii medicale şi se plăteşte de către asiguraţi, în mod direct sau printr-o asigurare încheiată în baza unui contract cu o societate de asigurări.
• Asigurările voluntare de sănătate de tip complementar suportă coplata și contribuția personală datorate de asigurat, în condiţiile legii.
• Serviciile medicale pentru care asiguraţii plătesc contribuţie personală, modalitatea şi condiţiile acordării acestora, precum şi procedura de stabilire a nivelului contribuţiei personale urmează a fi stabilite prin contractul-cadru, aprobat prin hotărâre a Guvernului.

Documentul menționează că pentru intrarea în vigoare a OUG este nevoie de o hotărâre de guvern cu un contract-cadru care să conțină modalitatea şi condiţiile acordării acestor servicii, precum şi procedura de stabilire a nivelului contribuţiei personale.

În cazul serviciilor oferite în ambulatoriul clinic de specialitate şi ambulatoriul paraclinic de specialitate, coplata se aplică după 60 de zile de la data intrării în vigoare a legii bugetului de stat pe anul 2022.

Diferența dintre contribuția personală și coplată, explicată de președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate

Contribuția personală este diferența dintre suma decontată de Fondul Național Unic de Sănătate (în care se colectează toate contribuțiile din veniturilor pe muncă) și tariful stabilit de furnizorul de servicii, adică suma considerată cost real al acelor servicii.

Coplata, așa cum s-a dorit aplicată în urmă cu mai mulți ani, a explicat președintele CNAS, Adrian Gheorghe, la Digi24, este o sumă fixă, introdusă nu pentru a acoperi diferența față de costul real, ci pentru a descueraja utilizarea abuzivă a unor servicii, de exemplu, pentru prezența nejustificată la camerele de urgență.

Cum ar urma să funcționeze sistemul, potrivit OUG

• Când pacientul se va prezenta la spitalul privat, va primi în primă fază ceea ce se cheamă un „deviz estimativ”: cât decontează Casa din Fond pentru intervenția pe care urmează să o suporte pacientul asigurat și cât percepe în plus spitalul privat pentru rezolvarea cazului – detaliat, pe categorii de cheltuieli (resursă umană, medicamente, materiale sanitare etc), conform unui model standard.
• Acest „deviz” este de fapt o ofertă, care va fi valabilă 5 zile lucrătoare. Pacientul are astfel la dispoziție 5 zile să se gândească dacă să accepte oferta sau să meargă la alte spitale private pentru a obține oferte similare, să le compare și să ia cea mai bună decizie pentru situația în care se află.
• După ce acceptă oferta, asiguratul trebuie să-și dea consimțământul scris, pe baza devizului.
• Și pe timpul internării trebuie să-și dea consimțământul scris, dacă situația o cere, dacă apar modificări etc.
• La final, se întocmește un decont care arată, din nou, cât s-a suportat din Fond și cât s-a perceput în plus pentru rezolvarea cazului.

Măsura prin care autoritățile vor să țină sub control costurile decontate de Casă

„Pentru a asigura accesul prioritar” al pacienţilor la servicii de spitalizare în sistemul public, a fost propusă implementarea treptată a contribuţiei personale

Aceasta înseamnă „plafonarea creşterii potenţiale” a numărului de paturi contractate de casele de asigurări cu spitalele private.

Astfel, informează CNAS într-un comunicat de presă, numărul de paturi contractate în spitale private până la 31 decembrie 2022 nu poate creşte mai mult de 10% faţă de numărul de paturi deja contractate în privat, până la data de 31 decembrie 2020.

Explicația pentru procentul stabilit:

• O analiză realizată la nivel teritorial şi naţional arată că procentul anual de creştere a numărului de paturi contractate în spitale private a fost de aproximativ 5%, rezultând astfel o medie de 10% pentru o perioadă de doi ani.
• Numărul de paturi contractate în spitalele private reprezintă aproximativ 5% din total, iar în urma aplicării acestei plafonări, la data de 31 decembrie 2022, nu poate depăşi aproximativ 5,5% din totalul paturilor contractate la nivel naţional. 

CNAS speră că reglementarea contribuţiei personale va contribui la crearea unui mediu „competitiv” în sistemul privat, „corect şi transparent”.

***