Cele 6 boli de eradicat ca să putem începe prevenția în Sănătate

Una din cele mai necesare legi – cea care ar reglementa Prevenția în sistemul românesc de Sănătate – are pontențialul de a fi compromisă încă din stadiul de proiect. Compromisă pe termen lung.

Legea, deși foarte scurtă comparativ cu ceea ce produc de obicei reglementatorii români, conține atâtea probleme încât la această oră nu ar putea fi aplicată : presupune un nivel de societate foarte departe de realitatea românească de astăzi.

cursdeguvernare.ro trece în revistă problemele care ar trebui rezolvate în România înainte de a propune o lege atât de frumoasă cum nu mai există niciunde în Europa.

1- O treime din populație – acces dificil sau chiar imposibil la serviciile de Sănătate

Proiectul introduce sancțiuni pentru cei care se îmbolnăvesc, pornind în mod clar de la premisa că românii nu vor să meargă la medic. Pentru a-i obliga să o facă, legea îi amenință pe cetățeni că vor fi obligați să plătească măcar o parte din tratamente.

Situația este într-adevăr dezastruoasă, potrivit datelor INS colectate din gospodării:

• mai puțin de 50% din români au mers la un medic în 2014
• 25% din populație nu a apelat niciodată la un consult din partea unui medic specialist
• 3,6% nu au ajuns niciodată în viața lor la medic

Nici nu e de mirare, dat fiind faptul că există mai putin de un sfert din localități au un medic de familie :

Datele sănătății din rural: Nu sunt medici, există prea puține cabinete :

• aproximativ 15800 de localități (comune, sate, cătune)
• 3.175 de cabinete în aceste sate și comune
• 2.488 localități cu condiţii deosebite de muncă (zone izolate)
• 3.285 de medici care lucrează în aceste cabinete
• 5.185.631 de persoane înscrise la medicii de familie din aceste localități cu condiții deosebite

Acces dificil sau imposibil la rețeaua de sănătate

Problema cea mai gravă este în rural, unde , pe lângă sărăcie, avem distanțe mari până la primul medic, și cu cele mai multe persoane neasigurate.

În anul 2015 în Delta Dunării, de exemplu, existau 3 medici la o pe o suprafață de circa 4000 de kmp.

Nici nu poți avea medic de familie în toate cătunele, explică președintele Asociației Medicilor de Familie din Rural, Paul Șerban (foto): „Ai sate cu populație mică, de numai câteva sute de persoane, și cu doar 2 – 3 asigurați”.

La cabinetul său și al soției sunt înregistrați asigurații din două comune din județul Botoșani, fiecare dintre ele cu o populație în jur de 2.400 de locuitori. Asigurații sunt mai puțin de jumătate, copiii și pensionarii. Asigurații plătitori de contribuții, spune Paul Șerban, „sunt mai puțini decât degetele de la mâini”.

Unul dintre sate este la 9 – 10 kilometri de cabinet, așa încât oamenii ar trebui să facă aproximativ 20 de kilometri pe jos pentru a ajunge la medicul de familie.

2-Sărăcie cronicizată – lipsă de asigurare – adică pachet minimal – adică totul se plătește

Tot INS explică, într-o altă statistică, și motivele pentru care românii nu merg la medicul specialist:

Dacă 72,5% din 25% dintre români nu-și permit să meargă la un medic specialist (fiindcă nu au bani pentru un bilet de microbuz până la oraș, nu au bani pentru a plăti analize care nu sunt gratuite sau pentru care ar trebui să aștepți prea mult pentru a beneficia de ele gratuit etc.), înseamnă că există o problemă mare cu accesul la serviciile de sănătate și inegalitățile din societate în privința accesului la sistemul de sănătate. 

Datele nu sunt de mirare, fiindcă România avea în 2014 o rată a sărăciei de 25,4%, rată la care a ajuns de la 21,1 % în anul 2010.

Cei din rural, fiind neasigurați, nu beneficiază decât de pachetul minimal, adică de servicii de urgență. Orice analiză medicală trebuie plătită.

Se mai oferă asigurare medicală pentru femeile însărcinate, pe perioada sarcinii și în luna de lăuzie. Dar, pentru asta, trebuie să meargă la un medic, să o trimită la Casa Județeană, să-i dea adeverință etc, ceea ce implică drumuri și bani.

În 2014, existau 17.174.986 asigurați, 3.430.298 erau beneficiari de pachete minimale

• 10.200.906 (94,90 % din totalul populației din orașe) erau în urban
• 6.974.080 (75,82 % din totalul populației din sate și comune) sunt în rural

3- Nu s-a rezolvat nici măcar problema mult mai simplă a vaccinurilor obligatorii

Autoritățile sunt îngrijorate de rata în scădere a vaccinării, iar acum se află în pregătire o lege ce ar putea introduce sancțiuni pentru părinții care refuză vaccinarea obligatorie a copiilor.

Sistemul coercitiv este larg răspândit în Europa (în Franța se plătește amendă dar se poate face chiar și închisoare), pentru că această chestiune comportă un risc mare de epidemie (pornind din școli, grădinițe etc).

În România nu există însă un studiu care să spună exact câți părinți refuză vaccinarea și câți copii rămân nevaccinați din alte motive.

Ultima criză a vaccinului hexavalent necesar copiilor până la un an s-a încheiat abia de curând și a durat aproximativ șase luni. Este adevărat, problema de aprovizionare există la nivel european, deoarece în lume sunt doar doi producători, astfel încât dozele nu s-au găsit nici măcar în farmacii.

Abia în legea care se pregătește acum se va prevedea obligativitatea unui „stoc tampon”, la rezerva națională, pentru a nu se mai ajunge la astfel de situații.

Vaccinul pneumococic  nu este în schema națională decât cu numele, explică vicepreședinta Societății Naționale a Medicilor de Familie, Sandra Alexiu: „Se precizează că se oferă în limita stocurilor disponibile. A existat o licitație, aceasta a fost blocată, astfel încât cine vrea și-l cumpără”.

În farmacie costă 260 – 280 de lei, dar și cei care și-l permit nu-l pot achiziționa fiindcă autoritățile nu au stabilit prețurile, așa încât așteaptă în depozite.

Sorin Paveliu: Nu există bani nici pentru bolnavi, darămite pentru prevenție

Sorin Paveliu (foto), expert în politici de sănătate explică: „Nu există bani suficienți pentru cei care au nevoie de tratament, cum să dau atâția bani pentru prevenție la sănătoși, cum spune proiectul?”

În nota de fundamentare a proiectului este dat exemplul unei paciente cu cancer mamar depistat în stadul III, care a refuzat participarea la programele de despistare prin mamografie. Ea ar putea fi obligată, în cazul în care legea este adoptată, să suporte o contribuţie de 10-20% din tratamentele foarte costisitoare care i se administrează, deşi, în mod normal, acest tip de tratament este gratuit.

Sorin Paveliu consideră odioasă prevederea, cu atât mai mult cu cât acum, Casa nu decontează decât o mamografie de sân: „Un medic de familie nu poate prescrie, într-o lună, decât mamografie pentru un sân. Și, tu, care ai făcut proiectul, vi și îmi vorbești de profilaxie și de ipoteza cu cancer mamar de gradul III? Când tu, în sistem, n-ai bani să decontezi așa ceva? Casa plătește 27 de lei pentru mamografie în două planuri la un singur sân”.

Adoptarea legii ar însemna ca fumătorii bolnavi de cancer să fie lăsați să moară, mai explică Sorin Paveliu: „Avem 33% din populație fumători în România. Tratamentul lor costă între 10.000 – 50.000 de euro pe an. Dacă îl amendezi cu 1.000 de euro, 5.000 de euro, i-ai interzis accesul al tratament.”.

4- Pierderile sistemului actual și lipsa lui de optimizare: Prevenția e ”un alt business”

România ocupă locul 32 din 35 de ţări studiate în ediţia 2015 a Indexului european al sistemelor medicale (EHCI) şi se află pe ultimul loc la cea mai importantă categorie de indicatori – rezultatele tratamentelor, se arată în raportul dat publicităţii marţi de euro-health.ro. „România are probleme grave cu managementul întregului său sector public” şi, alături de Albania şi Bulgaria, „suferă din cauza unei structuri învechite de asistenţă medicală, cu o proporţie ridicată şi costisitoare de internări”, mai spune raportul.

Înainte de a face orice nouă lege a prevenției trebuie eficientizat sistemul, crede Horea Timiș (foto), fost director al Direcției de Sănătate Alba și fost consilier în Ministerul Sănătății, specialist în analiză de date: „Mai întâi, elimină pierderile din sistem și optimizează-l la maximum.”

Sistemul are bani, spune Horea Timiș, dar cheltuielile din domeniu sunt ineficiente.

El dă și câteva probleme majore care produc pierderi de fonduri în spitale:

• Trebuie lămurită problema laboratoarele din spitale – acestea merg pe pierdere, deși laboratorul privat de peste drum este foarte profitabil. Posibile cauze ale ineficienței: costurile de achiziție ale materialelor, furturi, lipsă de strategie etc.
• Problema codificărilor sau cum își fură sistemul, singur, căciula: cu cât codifici mai sus un pacient, cu atât primești mai mulți bani de la Casă. Tendința națională din spitale: îmbolnăvești mai mult, în acte, pacientul – ai un diagnostic principal și 10 secundare. Licrurl se refelctă în lipsa de corelație între diagnostic și tratament. Exemplu: spitalele de obstetrică și ginecologie. Majoritatea sarcinilor sunt cu risc de evoluție catastrofală (70% din sarcini), în acte, dar când te uiți la copii, scorul Apgar este 8 -9 -10. La fel în cazul cezarienelor.
• Nimeni nu verifică achizițiile de medicamente din spitale.

Cât despre Agenția Națională de Prevenție, Horea Timiș este laconic: “E un alt bussines”.

Când a ajuns consilier la minister (în 2014), povestește expertul, a cerut rezultatele programului național de evaluare a stării de sănătate a populației, făcut în 2007 – 2008, pe timpul lui Eugen Nicolăescu, și care a costat statul aproxiamtiv 170 de milioane de euro. „Am spus: Vreau să văd rezultatele campaniei. Nu existau„, povestește Horea Timiș.

5-Condițiile de viață: ”Prevenția” fără apă și canalizare și mortalitatea infantilă

România nu poate sancționa pacienții, până când nu le oferă condiții civilizate de trai, care înseamnă scăderea riscului de îmbolnăvire.

Din cele aproximativ 17.000 de unități administrative existente în România, doar în 2.328 de localități există rețele de distribuție a apei potabile: 317 sunt în urban (din cele 320 de orașe și municipii), iar restul în rural. Ceea ce înseamnă că aproximativ 15.000 de comune și sate nu au rețea de apă potabilă.

În Raportul Sănătate și Mediu 2014 al Institutului Național de Sănătate Publică este prezentată o anchetă epidemiologică privind methemoglobinemie acută infantilă din rural, adică intoxicația acută cu nitriți provocată de apa din fântâni. Contaminarea fântânilor este provocată de distanța mică dintre grajd sau toaletă (toaleta din curte), și puțul de apă.

Rezultatele/consecințele

• Incidenţa la grupa de vârstă 0-1 an a fost de 40,27 la 100.000 de bebeluși, mai mare comparativ cu anul precedent. Statistica a fost realizată exclusiv pe baza informațiilor din spitale, adică pe baza cazurilor grave, care au necesitat internare.
• Cele mai afectate județe sunt Iaşi (151 de cazuri la 100.000 de copii cu vârste între 0 și un an), Caraş-Severin – 145,21 și Sibiu – 141,92 la suta de mii. Peste 100 de cazuri s-au înregistrat și în Neamț și Botoșani.
• 26% dintre acești copii au prezentat o formă clinică severă.
• Dintre aceștia, unul a murit (în județul Mehedinți), iar unul a fost externat cu stare agravat (Neamț). În 54,8% din cazuri, copii au ieșit din spital vindecaţi, iar în 42,5% amelioraţi.

Agenția propusă de proiectul Legii prevenției nu va face decât prevenția practicată și acum de către autoritatea administrativă teritorială, în colaborare cu medicul de familie, dar poate pe scară extinsă, în loc ca statul să rezolve această problemă :

• avertizarea proprietarilor de fântâni individuale
• avertizarea populaţiei prin afişe şi înscrisuri
• distribuirea de materiale informative gravidelor şi mamelor de copii 0-1 an
• catagrafierea fântânilor poluate cu nitraţi
• asigurarea apei îmbuteliate de către unitățile administrativ-teritoriale, conform legislaţiei

6- Banii: România nu are bani de tratamente, dar ar putea ajunge campioana prevenției

Sorin Paveliu a calculat că cele două prevederi referitoare la bugetul prevenției ce apar în proiect presupun un buget public alocat sănătății de minim 5%.

Proiectul spune că prevenția se va finanța de la bugetul de stat și:

• Sumele alocate nu pot fi mai mici de 0,5% din PIB
• Sumele nu pot fi mai mici decât 10% din fondurile publice alocate sistemului național de sănătate

Din cele două rezultă că bugetul alocat sănătății ar trebui să fie de cel puțin 5%.

România are unul dintre cele mai mici bugete alocate acestui domeniu, și abia a ajuns la 4,2%, în 2016:

• 2012 – 3,8%
• 2013 – 4,3% din PIB
• 2014 – 4,0%

În aceste condiții, în care nu reușește să aibă un sistem sanitar decent și să extindă accesul populației la serviciile medicale, să asigure medicamentele pentru boli grave, România ar deveni însă campioană la prevenție, fiindcă 10% din bugetul sănătății înseamnă de peste trei ori mai mult decât media europeană (de 3%, portivit datelor Comisiei Europene) alocată acestei componente.

Președintele CNAS: Casa nu face prevenție

Proiectul menționează că banii se dau de la buget printr-o mulțime de ministere, dar și prin Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS). Legea spune însă că CNAS se ocupă de asigurarea furnizării serviciilor de sănătate către asigurați, nu de prevenție.

Vasile Ciurchea, președintele CNAS, a explicat pentru cursdeguvernare.ro  că instituția asigură serviciile curative, nu de prevenție, și a refuzat să comenteze proiectul de lege: „Întrebați la Ministerul Sănătății, să spună ei ce părere au despre el”.

Prevenția în UE. Cazul Germaniei 

Proiectul PNL prevede și stimulente financiare acordate celor care „contribuie activ la menținerea sănătății lor”.

Acestea vor fi sub forma unor transferuri de la Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS) într-un cont personal de economiii de sănătate (CES).

Se pun însă două condiții care trebuie îndeplinite concomitent și care vor face ca ele să nu le poată fi acordate decât oamenilor sănătoși, nu celor care au grijă de sănătatea lor:

• Să prezinte o stare bună de sănătate sau după caz să demonstreze că respectă întocmai recomandările medicului
• Să demonstreze practicarea activă a unui sport prin participarea la competiții sportive

Dar asta înseamnă că, și dacă ești bolnav, trebuie să participi la competiții sportive.

Germania a adoptat în iunie 2015 o nouă lege privind prevenția (Praeventionsgesetz), care aplică același principiu al recompensării celor care se ocupă de creșterea rezistenței lor fizice.

Se face însă sub forma rambursării prin asigurările de sănătate a activității fizice preventive, de tipul fitness etc., cu condiția să existe o recomandare de la medicul de familie.

Legea are și prevederi referitoare la vaccinare – nu introduce obligativitatea acesteia, dar le impune părinților să furnizeze dovada că au discutat cu medicul despre imunizarea copiilor.

European Public Health Alliance a salutat noua lege și o consideră potrivită ca model la nivel european, mai ales că, spre deosebire de proiectul liberalilor români, ea nu este implementată coercitiv. EPHA precizează că acest lucru important, atât timp cât oamenii nu toți oamenii au cunoștințe suficiente despre sănătate.

La noi nu ar urma să se ia în considerare exercițiile din sală, ca la germani, ci doar participările la competiții sportive.

Pe de altă parte, cum a comentat unul dintre intervievații cursdeguevernare.ro, poate că așa își vor găsi o utilizare și sălile de sport construite de mai bine de 10 ani în mediul rural.