Eroare clară de etichetare a testelor pretransfuzionale, este concluzia anchetei inspectorilor sanitari care au verificat cazul femeii intrate în comă după ce i s-a administrat sânge dintr-o altă grupă.
Mai mult, spun ei, starea în care se află pacienta a fost provocată de această greșeală.
Spitalul CF2, unde s-a produs incidentul, a primit o amendă de 30.000 de lei pentru neregulile descoperite de inspectori.
În ceea ce privește personalul medical vinovat de eroare, care este suspectat și că ar fi încercat să mușamalizeze cazul, nu s-au luat deocamdată măsuri de sancționare. În privința acestor cadre, „procedurile sunt în continuare în derulare”, explică un comunicat al Ministerului Sănătății.
Vineri seara, femeia în vârstă de 39 de ani, aflată în stare de comă, a fost transferată la SPitalul de Urgență Universitar, la cererea femeii.
Ministerul Sănătății a comunicat sâmbătă dimineața că inspectorii trimiși vineri la Spitalul CF2 au încheiat ancheta.
Cum s-a întâmplat
- Proba de sânge pentru testul pretransfuzional a fost prelevată de o asistentă medicală de la o pacientă cu grupa AB4 pozitiv și etichetată cu numele pacientei de 39 de ani care are grupa de sânge O I pozitiv.
- Astfel, pacientei i-a fost administrată o unitate de sânge (masă eritrocitară) AB4 pozitiv, deși grupa acesteia de sânge este O I pozitiv.
- Pacientei i-a fost administrată o unitate de sânge (masă eritrocitară) AB4 pozitiv, deși grupa acesteia de sânge este O I pozitiv
- La aproximativ o oră și jumătate după intervenția chirurgicală s-au instalat primele semne de șoc hemoragic și hematurie
- Pacienta era conștientă la acel moment și a indicat ea însăși faptul că are grupa sanguină O I pozitiv. Atunci a fost realizată eroarea de la testul pretransfuzional, analiza repetată indicând ulterior grupa corectă
- Echipa de chirurgi și ginecologi a fost nevoită să intervină chirurgical din nou pentru a opri sângerările masive ale pacientei
Concluziile anchetei
- În mod clar, este vorba despre o eroare de etichetare a testelor pretransfuzionale și există semne paraclinice evidente că hemoliza severă a apărut în urma administrării unei unități de sânge dintr-o grupă greșită. Cu toate acestea, din documente nu poate fi confirmată hemoliza severă pentru că nu a fost efectuat testul COOMBS, nefiind trimisă o probă la Centrul de Transfuzii Sanguine al Municipiului București.
- Unitatea de transfuzii a spitalului (UTS) a spitalului nu este autorizată conform normelor legale în vigoare
- Spitalul nu are o procedură de testare a grupei sanguine la patul pacientului, respectiv în sala de operații, iar registrele și evidențele referitoare la testele pretransfuzionale nu sunt complete.
În pofida numeroaselor greșeli, care au făcut ca femeia să mai suporte o intervenție și ca starea acesteia să se agraveze, spitalul a fost amendat cu doar 30.000 de lei.
Inspectorii au mai dispus urgentarea măsurilor de autorizare a unității de transfuzii – în termen de 15 zile – având în vedere că deficiențele de dotare sunt minore, iar restul de măsuri ce trebuie luate se referă la procedurile interne, spune un comunicat al Ministerului Sănătății.
La expirarea termenului de 15 zile, inspectorii sanitari vor efectua o nouă verificare a UTS.
Spitalul CFR
CF 2 face parte din rețeau spitalelor CFR și este subordonat Ministerului Transporturilor, nu Ministerul Sănătății sau administrației locale.
CF 2 s-a mai aflat în centrul unui scandal de proporţiim în 2010, . În urmă cu șase ani, două paciente au fost infectate cu germeni gram negativi în timpul unor intervenţii chirurgicale realizate în această unitate medicală.
Al doilea caz în ultimele 6 săptămâni
Este al doilea caz de malpraxis cu transfuzie de sânge dintr-o altă grupă. În luna iunie, o femeie de 68 de ani a murit la Spitalul de Arși din București, după ce i-a fost administrat sânge din altă grupă decât cea pe care o avea, din cauza identificării greșite a grupei.
Managerul spitalului și-a dat demisia, iar medicul de gardă și asistenta care s-au ocupat de caz au fost amendați de inspectorii sanitari cu 1.600 de lei.
Identificarea greșită a grupei de sânge a fost făcută de asistenta de serviciu, iar medicul de gardă a fost cel a stabilit administrarea de sânge din grupa A pozitiv. Pacienta avea grupa B pozitiv.
A doua zi după transfuzie, femeia a intrat în șoc posttransfuzional și, după o săptămână, ea a murit. În mod normal, dacă este depistat imediat, șocul posttransfuzional poate fi tratat.
Și acolo s-a încercat mușamalizarea cazului – transfuzia greșită a fost făcută pe 13 iunie, după o săptămână femeia a murit, iar raportarea incidentului a avut loc abia pe 27 iunie.
În acest moment, malpraxisul este anchetat de procurori, ei urmând să stabilească dacă există o legătură cauzală directă între eroare și deces. Medicii de la Spitalul de arși neagă faptul că sângele din altă grupă ar fi provocat moartea femeii.
De asemenea, autoritățile sanitare au decis închiderea Unității de transfuzii a Spitalului de Arși care, oricum, funcționa fără autorizație de mai bine de un an.
”Inspecția Sanitară a luat decizia de suspendare a activității unității de transfuzii de la Spitalul de Arși. Înseamnă că Spitalul nu mai poate face transfuzii cu personalul propriu, ci pentru pacienții care necesită sânge sau produse sanguine, acesta vine direct de la Centrul de Transfuzii împreună cu toate testele premergătoare administrării de sânge. Între timp, s-au început demersurile pentru reautorizarea acestei unități”, explicat la vremea respectivă Laurențiu Colintineanu, purtător de cuvânt al Ministerului Sănătății.