Proiectul noii Legi a Sănătății (II): Casele de asigurare

Sistemul de asigurări de sănătate este cel care pare să se schimbe cel mai drastic prin proiectul noii Legi a Sănătății. Viitoarea lege urmează să intre în vigoare din 2013, însă din 2015, după o perioadă de tranziție de 2 ani, se preconizează că 10-12 case e asigurări private vor lua în primire piața asigurărilor obligatorii de sănătate.

Foarte importante în economia sistemului vor fi serviciile care vor fi cuprinse în pachetul de bază, asiguratorii fiind interesați ca acestea să fie cât mai puține și mai ieftine.

Însă oricum se vor aloca banii, întregul sistem, gravitează în jurul sumei medii pe care o primește Fondul național unic de asigurări de sănătate (FNUAS): 200 de euro pe an, în condițiile în care în state ca Franța sau Olanda această sumă este de ordinul miilor de euro pe an.

Avantaje pentru asigurătorii privați:

• Companiile private de asigurări vor înlocui treptat actualele case județene de asigurări de sănătate, grevate de multe ori de clientelism și management defectuos.
• Asigurătorii privați vor avea la dispoziție 92% din Fondul național unic de asigurări de sănătate (FNUAS) pentru plata serviciilor de sănătate, prin contractele cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate (care se va numi Autoritatea Naţională de Reglementare a Asigurărilor Obligatorii de Sănătate – ANRAOS).
• Din cei 92% din banii colectați de la populație, o cotă de maximum 2% se reţine de către acesta pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare. Procentul este superior celui din Olanda, de 1%.
• Din sumele primite de la ANRAOS, asiguratorii privați vor fi obligați să plătească numai pachete de servicii de sănătate de bază, la care pacientul plătește o coplată, care descurajează accesarea abuzivă a serviciilor de sănătate.
• Se încurajează încheierea de asigurări de sănătate complementare pachetului de bază. Practic, persoanele care vor să încheie contract cu un asigurător privat pentru pachetul de bază decontat de ANRAOS, este obligat să încheie și poliță complementară (Art. 207).
• Asiguratorul poate solicita, la iniţierea contractului de asigurare, pe cheltuiala proprie şi cu consimţământul pacientului, informaţii privind starea de sănătate a asiguratului, precum şi efectuarea unui examen medical pentru evaluarea stării de sănătate a solicitantului de către un furnizor de servicii de sănătate desemnat de acesta. (Art. 232)
• Asiguratorul care practică asigurări facultative de sănătate de tip suplimentar poate restricţiona pentru acest tip de asigurare accesul asiguratului, parţial sau în totalitate, la anumiţi furnizori de servicii şi poate condiţiona utilizarea unor servicii în caz de îmbolnăvire de efectuarea prealabilă a unor controale periodice profilactice sau de utilizarea unor anumiţi furnizori agreaţi. (Art. 234)
• Pachetele sociale de sănătate instituite pentru persoanele defavorizate vor fi plătite din bugetul de stat, ceea ce înseamnă, teoretic, că bugetele care revin caselor private de asigurări nu sunt afectate.
• Îngrijirile medicale pentru victimele accidentelor rutiere nu vor fi suportate de casele de asigurări de sănătate, ci de firma de asigurări de răspundere civilă auto la care este înscris șoferul vinovat.

Dezavantaje pentru asigurătorii privați:

• Participarea pacienților la o asigurare facultativă de sănătate este condiţionată de existenţa prealabilă a asigurării obligatorii de sănătate (ART. 141). Astfel, companiile de asigurări de sănătate care nu doresc să participe la sistemul public vor avea de suferit, pentru că vor trebui obligatoriu să țină cont îân stabilirea pachetelor lor de asigurări complementare (private) de pachetul de bază, la care asiguratul este oricum obligat.
• Asiguratorul privat poate încheia contract cu ANRAOS (CNAS) pentru a accesa banii publici cu condiția ca, printre altele, să aibă cel puțin 15.000 de asigurați înscriși. Astfel, vor fi excluse din start companiile mai mici sau vor fi obligate să se constituie în pool-uri care să reunească mai multe firme de asigurări.
• Asiguratorul este obligat ”să nu rezilieze contractele de asigurări obligatorii de sănătate încheiate cu asiguraţii”. (Art. 207). În schimb, proiectul prevede că asiguratul își pierde această calitate dacă nu-și plătește contribuția (CASS) timp de 3 luni (Art. 210). De asemenea, în lege nu se prevede în mod expres că un asigurator privat este obligat să încheie asigurare de bază cu orice plătitor de CASS.
• Timp de 2 ani, piața de asigurări de sănătate publice va fi dominată mai departe de casele județene, rebotezate case mutuale de sănătate. Asigurații care nu se știu expuși riscului de boală nu vor încheia și poliție complementare de asigurăr de sănătate, motiv pentru care aceștia nu vor putea merge la casele private și vor rămâne la fostele case județene. În schimb, asigurații cu risc mai mare de boală (care își iau și polițe private) merg spre casele private de asigurări de sănătate și pun presiune pe deconturi.
• Coplata nu este achitată și de copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii între 18 ani şi 26 de ani, dacă sunt elevi, absolvenţi de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenicii sau studenţii, dacă nu realizează venituri din muncă, pensionarii cu venituri numai din pensii de până la 740 lei/lună etc.

Ce cuprinde pachetul de bază de servicii de sănătate:

• servicii de sănătate curative, inclusiv cele specifice bolilor netransmisibile cu risc crescut şi impact major asupra stării de sănătate a asiguraţilor,
• servicii de recuperare medicală;
• servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;
• servicii paliative;
• medicamente, dispozitive medicale şi alte mijloace terapeutice, inclusiv cele specifice bolilor netransmisibile cu risc crescut şi impact major asupra stării de sănătate a asiguraţilor
• servicii de informatică medicală şi telemedicină

Ce Nu cuprinde pachetul de bază:

• asistenţă medicală la locul de muncă, asistenţă medicală a sportivilor;
• unele servicii medicale de înaltă performanţă, în corformitate cu prevederile acordului cadru;
• unele servicii de asistenţă stomatologică, în corformitate cu prevederile acordului cadru;
• serviciile hoteliere cu grad înalt de confort;
• corecţiile estetice efectuate persoanelor cu vârsta de peste 18 ani;
• unele medicamente, materiale sanitare şi tipuri de transport, în corformitate cu prevederile acordului cadru;
• eliberarea actelor medicale solicitate de autorităţile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguraţilor;
• fertilizarea in vitro;
• contravaloarea unor materiale necesare corectării văzului şi auzului, în corformitate cu prevederile acordului cadru;
• contribuţia personală din preţul medicamentelor, a unor servicii medicale şi a dispozitivelor medicale, în corformitate cu prevederile acordului cadru;
• serviciile de sănătate solicitate de asigurat, cu excepţia prezentării la medicul de familie;
• unele proceduri de recuperare şi de fizioterapie, în conformitate cu prevederile acordului cadru;

• serviciile acordate în cadrul secţiilor/clinicilor de boli profesionale şi al cabinetelor de medicină a muncii.