Controlul Ministerului Sănătății la Spitalul CF2, în cazul femeii care a intrat în comă fiindcă a primit sânge dintr-o altă grupă decât cea necesară, a constatat o mulțime de nereguli grave. Printre acestea, și faptul că unitatea funcționează nelegal – este vizată de Serviciul Medical al Ministerului Transporturilor, și nu de DSP, cum impune legea.
CF2 face parte din rețeau spitalelor CFR și este subordonat Ministerului Transporturilor, nu Ministerului Sănătății sau administrației locale.
Pentru neregulile pe linie igienico-sanitară, sterilizare, gestionarea deșeurilor au fost aplicate sancțiuni contravenționale în sumă totală de 9.100 lei.
De asemenea, anunță Ministerul Sănătății, Raportul va fi trimis Parchetului de pe lângă Judecătoria Sectorului 1.
Verificarea a fost făcută între 22 și 25 august, de către Corpul de control de la Ministerul Sănătății.
Accidentul transfuzional anchetat
Pacienta (39 ani), a fost operată pe 26 iulie din cauza unui cancer de col uterin aflat în fază incipientă.
Intervenția este una considerată banală, dar femeia a intrat în comă după operație din cauza transfuziei cu sânge dintr-o altă grupă. I s-a administrat sânge AB4 pozitiv deși ea avea grupa O I pozitiv.
La o oră de la intervenție a început hemoragia internă gravă care a ținut până joi, iar ulterior femeia a făcut depresie pulmonară.
Neregulile constatate în Raport
- Nu există la nivelul secției de obstetrică-ginecologie o procedură operaţională pentru prescrierea analizelor în funcţie de tipul intervenţiei medico-chirurgicale.
- Nu a fost înscrisă în foaia de observație (FOCG) a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).
- Identificarea pacientei a fost greşită înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale. Consecința a fost etichetarea greşită a probei de sânge. Procedura operaţională pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificării pacientului.
- Consimţământul informat privind transfuzia nu a fost semnat de către pacienta şi nu există dovezi că pacienta a fost informată cu privire la posibilitatea administrării transfuziei, act medical posibil în contextul unei afecţiuni ginecologice neoplazice.
- Procedura de solicitare şi administrare a sângelui şi componetelor sanguine în blocul operator nu a fost respectată–nu s-a completat bonul cerere de sânge de către medicul prescriptor, nu s-a solicitat o nouă probă de sânge pretransfuzional, nu s-a consemnat în FOCG indicaţia de transfuzie și monitorizarea pacientei.
- Controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat și de inexistența la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachiziţionarea acestora de către spital. La data controlului cardurile specifice fuseseră achiziţionate şi controlul ultim pretransfuzional se poate efectua.
- Reacţiei postransfuzionale la pacienta nu a fost raportatăde către medicul coordonator UTS şi medicul anestezist curant. De asemenea nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzionalăcare a dus la apariţia CID-ului.
- Fişele de post ale medicilor prescriptori și ale asistenţilor medicali din secții nu au consemnate explicit atribuţiile care le revin în activitatea transfuzională conform Ordinului MSP nr. 1224/2006.
- Au fost constatate înregistrări absente sau incomplete în FOCG a pacientei: indicaţia de transfuzie, diagnosticul de reacţie hemolitică posttransfuzională, momentul începerii/terminării transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia.
Acesta este un raport privind managementul medical și procedural pentru cazul pacientei care a suferit accidentul transfuzional, dar DSP a mai investigat o dată cazul, la începutul lunii august, și atunci a fost amendată asistenta care a încurcat probele – a primit o sancțiune de 700 de lei pentru că a etichetat cu numele pacientei de 39 de ani o probă de sânge luată de la o altă bolnavă.
Tot atunci, spitalul a fost amendat cu 30.000 lei, pentru cam aceleași nereguli.
Urmărește-ne pe Google News
