Exclusivitate / Document: Toate modificările din Sănătate care intră în vigoare de la 1 aprilie. Pacienții, medicii, asigurările, sistemul

De la 1 aprilie intră în vigoare ultimul set de modificări (prin Ordonanță de Urgență) aduse la Legea Sănătății – schimbări care ar trebui să structureze ceea ce la nivelul ministerului se dorește a fi reformarea sistemului.

Schimbările îi vizează pe toți actorii din sistem: pacientul, medicul, mecanimsul asigurărilor și infrastructura de sănătate.

Noul pachet de servicii medicale de bază aduce, în esenţă, câteva modificări: liste de aşteptare pentru internarea în spital, controale medicale de prevenţie efectuate la medicul de familie şi tratamentul în ambulatoriu ca alternativă la internare.

Alte exemple: gratuitate la anumite servicii stomatologice, care acum sunt contra cost, dar şi plata unor servicii (operaţia de cezariană, de exemplu) care acum sunt gratuite.

(Citiți și: ”Legea cu 800 de articole modificate în 7 ani / Reforma Sănătății: Eugen Nicolăescu privatizează parțial Sănătatea de Stat ca s-o concureze pe cea privată”)

Un singur pericol poate fi sesizat acum, cu 40 de zile înainte ca măsurile să înceapă să producă efecte: gradul de pregătire al medicilor de familie, esenţiali acum în gestionarea relaţiei pacient-sistem, care vor prelua practic greul noilor modificări.

De cum vor putea aceştia să absoarbă şocul iniţial al modificărilor depinde succesul sau eşecul reformei sănătăţii.

În cele ce urmează, o prezentare structurată a modificărilor la Legea Sănătăţii:

Cum se modifică traseul pacientului în sistemul de sănătate

Statisticile interne ale Ministerului Sănătăţii arată o creştere constantă în ultimii 10 ani a numărului total al internărilor în spital.

Pe fondul majorării de la an la an a cheltuielilor cu spitalizarea, dar şi a constantelor suspiciuni de raportare falsă, pachetul de reformă al Ministerul Sănătăţii propune reducerea cheltuielilor din sistem prin:

• Medicină preventivă
• Creşterea rolului medicului de familie
• Tratamentul ambulator, ambulatoriu de specialitate
• Autofinanţare

În scurt timp, traseul ideal pe care îl va parcurge un pacient, în funcţie de afecţiunea de care suferă, va fi: medic de familie, ambulatoriu, spital.

Situaţia de urgenţă este exceptată de la acest traseu.

(Descărcaţi AICI lista excepţiilor de la traseu- afecţiuni care permit prezentarea direct la medical de specialitate)

Medicina preventivă/Medicul de familie.

Prevenţia este asigurată de medicul de familie. Legislaţia introduce conceptul de evaluare a stării de sănătate, care va fi decontată separate la Casa de Asigurări. Medicul de familie va trebui să acorde şi consultaţii periodice de evaluare, frecvenţa acestora fiind dată de încadrarea într-o anumită grupă de vârstă. Pentru anumite tipuri de afecţiuni, medicul de familie va acorda inclusiv consultaţii speciale.

Ambulatoriul

Asistenţa în ambulatoriu este încurajată prin extinderea programului de lucru în ture. Tot în ambulatoriu se va acorda şi consultaţia de tip multi-disciplinar. Pacienţii care nu pot fi trataţi în acest sistem vor fi programaţi pentru internare. Rapiditatea internării se face în funcţie de:

• Tipul afecţiunii
• Gravitatea simptomelor
• Disponibilitatea serviciilor din spital

(Descărcaţi AICI pachetul de servicii medicale acordate în ambulaoriul de specialitate, care conţine la final şi tarifele actelor terapeutice)

Noua legislaţie creşte lista programelor naţionale de sănătate, de la 17 la 21. De aceste programe vor beneficia toţi cetăţenii, indiferent dacă sunt asiguraţi sau nu.

Din lista acestor programe, cele destinate oncologiei, cardiologiei şi transplantul reprezintă o prioritate. Lista completă a programelor naţionale de sănătate:

• Programul naţional de imunizare
• Programul naţional de prevenire, supraveghere şi control ale infecţiei HIV
• Programul naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei
• Programul naţional de tratament al infecţiei cronice cu virusuri hepatitice B, C şi D,
• Programul naţional de oncologie
• Programul naţional de diabet zaharat
• Programul naţional de transplant de organe, ţesuturi şi celule de origine umană
• Programul naţional de tratament al bolilor neurologice
• Programul naţional de diagnostic şi tratament al bolilor rare
• Programul naţional de tratament al hemofiliei
• Programul naţional de diagnostic şi tratament al talasemiei
• Programul naţional de sănătate mintală şi profilaxie în patologia psihiatrică
• Programul naţional de boli cardiovasculare adulţi
• Programul naţional de tratament prin chirurgie cardiovasculară pediatrică
• Programul naţional de tratament al surdităţii prin proteze auditive implantabile chirurgical
• Programul naţional de ortopedie
• Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul aparaturii de înaltă performanţă
• Programul naţional de sănătate a femeii şi copilului
• Programul naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţă renală cronică
• Programul naţional de terapie suportivă prin epurare extracorporeală
• Programul naţional de boli endocrine

(Descărcaţi AICI lista dispozitivelor medicale şi termenele se schimbare ale acestora)

Pacientul- noutăţi, reglementări

Începând cu 1 aprilie, asistenţa medicală se va acorda:

• Prin pachetul de bază
• Prin pachetul programelor nationale
• Prin pachetul de asigurari suplimentare private

Există şi varianta care se adresează persoanelor neasigurate. E vorba de pachetul minimal, care cuprinde doar:

• Servicii medicale de urgenţă, de supraveghere şi depistare a bolilor cu potenţial endemo-epidemic
• Consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuzei
• Servicii de prevenţie
• Activităţi de suport.

Pentru beneficiarii pachetelor minimale, serviciile de urgenţă sunt acordate gratuit până în momentul în care medical specialist consideră că acestea nu se mai justifică. Internarea poate continua numai dacă beneficiarul acoperă costurile de spitalizare.

Conform statisticilor CNAS, pachetul minimal va acoperi nevoile a circa 2 milioane de români, care nu sunt înregistraţi ca plătitori de asigurări de sănătate şi pentru care niciun angajator nu plăteşte vreo asigurare.

Pentru beneficiarii pachetului de bază, aceştia trec pe la medical de familie şi ajung la consultaţii sau tratament în ambulatoriu numai în baza unei trimiteri.

(Descărcaţi AICI tabelul tarifelor maximale pentru zi de spitalizare, pe secţie/compartiment)

Noile reglementări stabilesc niveluri de prioritate a accesului la consultaţii, în funcţie de problemele pacientului:

De rutină. Pacienţi stabili, care nu prezintă potenţial de deteriorare rapidă, sau afectare uşoară/moderată a statusului funcţional. Consultaţia se programează în interval de 3-6 luni.

Intermediar. Pentru situaţii clinice neameninţătoare de viaţă, dar cu orizont de timp limitat pentru ca intervenţia să prevină o deteriorare funcţională. Consultaţia se programează în intervalul1-3 luni.

Semiurgent. Pentru afecţiuni cu impact potenţial semnificativ al intervenţiei precoce de a salva viaţa sau de a preveni complicaţii severe. Consultaţia se programează în interval de 7-28 de zile.

Pachetul de bază, alte noutăţi:

• Consultaţia de prevenţie se acordă o dată la 3 ani pentru cei sub 40 de ani, o dată pe an pentru cei de peste 40 de ani
• Pentru o problemă nouă de sănătate (durere, stare de rău, febră etc.), care nu este urgenţă, orice persoană asigurată va merge la medicul de familie de câte ori are nevoie
• Dacă problema de sănătate nu se poate rezolva de către medicul de familie, acesta trimite pacientul către medicul specialist din ambulatoriu sau către spital
• Se introduc consultaţiile speciale pentru riscuri/problemele de sănătate cu impact asupra populaţiei. Denumite afecţiuni prioritare, acestea sunt: riscul de boli cardiovasculare, diabet tip II, boală cronică respiratorie obstructivă, depresie, tulburări de creştere şi dezvoltare la copil.

(Descărcaţi AICI pachetul de servicii pentru consultaţii de urgenţă)

Pachet complementar de sănătate, o nouă piaţă pentru asigurători

Pentru a beneficia, fără costuri, de servicii medicale care nu sunt cuprinse în pachetul de bază, românii ar trebui să încheie o asigurare pentru un pachet complementar de sănătate.

Înainte de a încheia acest tip de asigurare, persoana interesată trebuie să facă o serie de analize, astfel încât asigurătorul să cunoască starea de sănătate “la zi”.

În funcţie de valoarea poliţei setul de analize creşte în complexitate.

Costul acestor analize prealabile va fi suportat de asigurător.

(Citiți și: ”Sănătatea 2014 și banii ei : Bugetul scade, cheltuielile cresc. Subvențiile urcă la 0,7% din PIB”)

Printre serviciile medicale care nu sunt decontate de Fondul Naţional al Asigurărilor de Sănătate, deci care nu sunt cuprinse în pachetul de bază, se numără:

• serviciile acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă şi sportive
• asistenţă medicală la locul de muncă, asistenţă medicală a sportivilor
• servicii medicale de înaltă performanţă
• corecţii estetice efectuate persoanelor cu vârsta de peste 18 ani (cu excepția reconstrucției mamare în cazul intervențiilor chirurgicale oncologice)
• servicii solicitate de autorităţile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguraţilor
• fertilizarea in vitro
• servicii de planificare familială

Pentru serviciile medicale care nu sunt decontate din fond, dar necesare personalului MApN şi MAI care a fost ranit, a devenit invalid ori a dobândit alte afecţiuni fizice sau psihice pe timpul participării la acţiuni militare ori în legătură cu acestea, contravaloarea se asigură de la bugetul de stat, în condiţiile stabilite prin Hotărâre de Guvern.

Au calitatea de asiguraţi, deci beneficiari ai pachetului de bază, potrivit legii:

• Toţi cetăţenii români cu domiciliul în ţară şi care fac dovada plăţii contribuţiei la fond
• Cetăţenii străini şi apatrizii care au obţinut prelungirea dreptului de şedere temporară ori au domiciliul în România şi care fac dovada plăţii contribuţiei la fond
• Cetăţenii statelor membre UE, SEE şi Confederaţiei Elveţiene care au obţinut dreptul de rezidenţă în România, pentru o perioadă de peste 3 luni şi care fac dovada plăţii contribuţiei la fond
• Persoanele din state membre UE, SEE şi Confederaţiei Elveţiene care desfăşoară o activitate salariată sau independentă în România şi care rezidă în alt stat membru în care se întoarce de regulă zilnic sau cel puţin o dată pe săptămână şi care fac dovada plăţii contribuţiei la fond
• Pensionarii din sistemul public de pensii

Ce trebuie să ştie managerii de spital

Noul pachet legislativ pleacă de la premisa: „În patologia internată în spitale există în continuare o serie de afecţiuni a căror rezolvare se poate realiza prin alte tipuri de servicii medicale decât internarea.”

Normele de aplicare ale legii trasează cadrul pentru:

• Spitalizarea de zi. Nu durează mai mult de 12 ore. Se realizează, de regulă, investigaţii sau tratamente invazive (exemle: chimioterapia, dializa, intervenţii chirurgicale relative simple).
• Spitalizarea continuă. Acest tip de internare este restricţionat de o listă de sute de diagnostice pentru care se recomandă tratament ambulatoriu, de preferat în afara spitalului.

(Descărcaţi AICI modalităţile de plată în asistenţa medicală primară)

Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se asigură de către medicii de specialitate şi se acordă prin:

• Cabinete medicale de specialitate
  Unităţi medicale ambulatorii de specialitate (care functionează ca entități independente sau integrate în structura spitalelor). În aceaste categorii sunt incluse: 1. laboratoare sau centre de radiologie şi imagistică medicală, analize medicale, explorări funcţionale 2. centre de diagnostic şi tratament, centre medicale şi centre de sănătate multifuncţionale 3. ambulatorii de specialitate ale spitalelor 4. ambulatorii integrate ale spitalelor 5.policlinici balneare 6. policlinici cu plată.
• Cabinete medicale ambulatorii de specialitate din structura spitalului care nu fac parte din ambulatoriul de specialitate/integrat al spitalului
• Furnizori autorizaţi pentru îngrijiri de specialitate la domiciliu
• Unități medicale ambulatorii organizate de universitățile de medicină şi farmacie acreditate.
  

Servicii medicale de specialitate se acordă şi prin:

• Dispensare TBC

• Laboratoare/centre de sănătate mintală

• Staţionare de zi cu profil de psihiatrie

• Cabinete de medicină dentară

• Cabinete şi unităţi medicale mobile

În ambulatoriile de specialitate se pot desfăşura următoarele activităţi:

• Intervenţii de primă necesitate în urgenţele medico-chirurgicale, în limita competenţelor personalului

• Activități preventive

• Activităţi medicale curative

• Activităţi de investigaţii şi diagnostic

• Activităţi de reabilitare medicală

• Activităţi conexe actului medical

(Descărcaţi AICI pachetul de servicii medicale în asistenţa medicală spitalicească)

Banii pentru furnizorii de servicii medicale

La nivelul comunităţii locale, furnizorii de servicii medicale capătă dreptul să fie sprijiniţi financiar, material şi administrativ, inclusiv prin punerea la dispoziție a spaţiilor cu destinaţie de cabinete medicale/laboratoare.

Laboratoarele de specialitate pot furniza servicii într-o formă de organizare independentă sau în cadrul unei forme asociative, grupate.

Veniturile celor care realizează activităţi de asistenţă medicală ambulatorie de specialitate se vor constitui din:

• contracte încheiate cu casele de asigurări de sănătate
• contracte încheiate cu asigurătorii privaţi
• contracte încheiate cu autorităţile administraţiei publice locale; plata directă de la pacienţi, pentru serviciile necontractate cu terţi plătitori, şi suportată de aceştia
• contracte de cercetare şi pentru activitate didactică
• donaţii
• sponsorizări
• alte surse, conform legii

Din lista de mai sus este de reţinut faptul că furnizorilor de servicii medicale li se deschide uşa către fonduri europene sau guvernamentale.

Reglementări conexe, cu influenţă asupra sistemului de sănătate

Reforma în domeniul Sănătăţii se derulează şi în alte planuri:

Cardul de sănătate. Conform declaraţiilor şefului CNAS, Cristian Buşoi, distribuirea cardului de sănătate ar trebui să fie finalizată anul acesta. Din 2015, serviciile medicale ar urma să fie decontate exclusiv în baza acestui document. Măsura, spune Cristian Buşoi, va reduce drastic frauda din sistem. Deţinerea cardului este esenţială- consultaţiile medicale vor fi efectuate numai după prezentarea documentului, iar medical nu va mai prescrie reţete în lipsa actului.

Cartea de identitate. Noile cărţi de identitate, care se eliberează începând cu anul 2014, vor avea şi funcţionalitatea de card naţional de asigurări sociale de sănătate. Cardul de specialitate îşi încetează valabilitatea în momentul primirii noului tip de card de identitate.

Lista medicamentelor compensate. Din 2014, pacienţii beneficiază de medicamente compensate noi. Cele mai multe incluse în noua listă sunt medicamente pentru diabet, boli reumatice, cancer, hepatită, insuficienţă cardiacă, epilepsie, tratamente post-transplant, depresii, Parkinson şi anticoagulante.

Legea malpaxisului. Termenul până la care o comisie de specialitate trebuie să se pronunţe într-un caz reclamat de malpraxis se reduce la 6 luni. În cazul în care medicul deţine o poliţă de asigurări, aceasta va acoperi inclusiv despăgubiri morale ale pacientului afectat.

(Descărcaţi AICI Ordonanţa de Urgenţă care a modificat Legea Sănătăţii.)

(Descărcaţi AICI toate anexele cu normele de aplicare a OUG)

O Radiografie la această oră a sistemului de sănătate

• Fondul Naţional al Asigurărilor de Sănătate (FNAS) a cunoscut o creştere progresivă din 1999, când a fost înfiinţat, de la 1,8 miliarde de lei, la 17,8 miliarde de lei în 2012.
• Bugetul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru administrarea fondului, în același interval, a crescut corespunzător: de la 47 de milioane de lei, la 525 milioane de lei. În 2012, peste jumătate din fonduri s-au consumat pentru cheltuielile de personal (132 de milioane de lei) şi pentru cheltuieli de capital (131 de milioane de lei).
• Direcţiile de sănătate publice judeţene consumă, potrivit ministrului Eugen Nicolăescu, 10% din fondul de administrare al Ministerului Sănătăţii, iar Casele judeţene consuma 3% din FNAS.
• Totalul cheltuielilor cu sănătatea în Romania nu a depăşit niciodată 5,4% din PIB, cea mai mică finanţare din UE. Alte ţări europene alocă: Franța – 11,1%, Germania – 10,7%, Olanda – 9,2%, Marea Britanie – 8,3%.
• România este şi ţara europeană care cheltuie cel mai puţin pe cap de locuitor pentru sănătate. Contribuţia la asigurările de sănătate este de 5,5% pentru angajat şi 5,2% pentru angajator.
• Datele ultimului raport Patient W.A.I.T. făcut de EFPIA (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations) arată: pacienţii români trebuie să aştepte peste 5 ani pentru a beneficia de tratamente compensate noi, bolnavii din Marea Britanie şi Germania au acces la ele imediat după ce au fost autorizate.
• Alături de Polonia, România este ţara europeană cu cei mai puţini medici la mia de locuitori (2,4) față de Austria (4,8) sau media UE de 3,4.
• Peste 20.000 de medici au plecat din ţară în ultimii zece ani.